当サイトを最適な状態で閲覧していただくにはブラウザのJavaScriptを有効にしてご利用下さい。
JavaScriptを無効のままご覧いただいた場合、正しい情報を取得できない場合がございます。

申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
健康保険被保険者証等滅失届兼再交付申請書健康保険被保険者証等滅失届兼再交付申請書	記入例
健康保険氏名変更（訂正）届健康保険氏名変更（訂正）届	記入例
健康保険被保険者・被扶養者住所変更届健康保険被保険者・被扶養者住所変更届	記入例
被扶養者（異動）届被扶養者（異動）届	記入例（該当）記入例（非該当）
被扶養者状況申立書
勤務内容証明書
国民年金第3号被保険者関係届国民年金第3号被保険者関係届	記入例
任意継続被保険者資格取得申請書任意継続被保険者資格取得申請書
介護保険適用除外等（該当・非該当）届介護保険適用除外等（該当・非該当）届	記入例
資格喪失証明願
健康保険資格確認書（再）交付申請書健康保険資格確認書（再）交付申請書	記入例
健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書	記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

給付・請求に関する書式

書式	記入例
限度額適用認定証交付申請書限度額適用認定証交付申請書	記入例
療養費支給申請書（治療用装具）	記入例
療養費支給申請書（立替払等）	記入例
療養費支給申請書（はり・きゅう分）療養費支給申請書（はり・きゅう分）
海外療養費支給申請書	記入例
海外療養費支給申請書添付書類［診療内容明細書（様式A）、領収明細書（様式B）、歯科診療内容明細書（様式C）、様式A・B・Cの邦訳］
出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書	記入例
出産育児一時金支給申請書＜受取代理用＞出産育児一時金支給申請書＜受取代理用＞
出産育児一時金支給申請書	記入例
出産手当金支給申請書	記入例
埋葬料(費)支給申請書	記入例（本人）記入例（家族）
傷病手当金支給申請書	記入例
移送費支給申請書
第三者行為による傷病届および添付書類（第三者行為による傷病届、事故発生状況報告書、誓約書、念書兼同意書、人身事故証明書入手不能理由書）

保健事業に関する書式

書式	記入例
人間ドック受診変更報告書人間ドック受診変更報告書
人間ドック費用補助金申請書人間ドック費用補助金申請書
再検査等受診（未受診）報告書兼補助金申請書再検査等受診（未受診）報告書兼補助金申請書
インフルエンザ予防接種費用補助金申請書インフルエンザ予防接種費用補助金申請書
定期健診付加検査費用補助金申請書定期健診付加検査費用補助金申請書
卒煙チャレンジエントリーシート卒煙チャレンジエントリーシート
卒煙申告書兼補助金等申請書卒煙申告書兼補助金等申請書
（健康保険組合連合会）共同利用保養所利用申請書（健康保険組合連合会）共同利用保養所利用申請書